Düşükler (Abortus) ve Tekrarlayan Düşükler

Düşükler gebeliğin en sık görülen sorunlarındandır. Son adet tarihinden (SAT) itibaren 20. gebelik haftasından önce, 500 gr.’dan düşük fetus ve eklerinin tamamının veya bir kısmının rahmin dışına atılmasına denir.

Düşük zamanına göre 3 gruba ayrılır:

Subklinik abortus: Belirlenemeyen düşük/kimyasal gebelik kaybı
Erken (ilk trimester) abortus (%80): 12. gebelik haftasının sonuna kadar olan abortus.
Geç (ikinci trimester) abortus: 13-20. gebelik haftaları arasında olan abortus.

Oluş şekillerine göre 2’ye ayrılır:

Spontan abortus: Herhangi bir dış etken olmadan kendiliğinden gelişen düşük.
İndüklenmiş abortus: Annenin sağlığı veya bebekte ciddi sakatlık nedeni ile cinsel tecavüz sebebi ile veya tasal tahliye amacı ile yapılan düşüklerdir.

Tamamlanma şekline göre 2’ye ayrılır:

Komplet abortus: Embriyo/fetus ve ekleri tamamen dışarı atılır.
İnkomplete abortus: Embriyo/fetus ve eklerinin bir kısmı dışarı atılıp bir kısmı rahim içinde kalmıştır.

Klinik takip olarak 6’ya ayrılır:

Abortus imminens (düşük tehdidi): Tüm gebeliklerin %20-25’inde, ilk üç ayda kanama görülür. Düşük tehdidi durumlarında vajinal kanama vardır, ancak rahim ağzında açılma, incelme ve gebeliğe ait parça atılması yoktur. Abortus imminens olgularının %50’i gebelik kaybı ile sonlanır.

Abortus incipiens (önlenemeyen düşük): Vajinal kanama + ağrı + rahimde açılma + gebelik kesesinin açılması vardır. Ancak gebeliğe ait parça atılımı yoktur.

Anembriyonik gebelik (boş kese): 7.5 gebelik haftası olduğu veya geçtiği halde gebelik kesesi içinde fetusun görülememesi durumudur. Gebelik kesesi ve içinde erken plasenta (yolk sulk) görülür, ancak bebek izlenemez.

Septik abortus: Annede genital sistem enfeksiyonu ile beraber düşük olması halidir. Eskiden çocuk düşürmek amacı ile uygulanan bir takım ot, alet, vb. sonrası çok görülürdü ve annenin hayatını tehdit eden ciddi bir durum olarak karşımıza çıkardı. Yasal olarak kürtaja izin verilmesinden sonra çok azalmıştır.

Missed abortus (ölü bebek): Ölü embriyonun rahim içinde 8 hafta veya daha fazla beklemesidir.

Habituel abortus (tekrarlayan gebelik kaybı): Bir kadının 3 veya daha fazla düşük yapmasıdır. Sıklık %0.5-1’dir.

Nedeni bilinmeyen düşükler (Spontan Abortuslar)

Klinik olarak tanımlanmış gebeliklerin %15-20’si spontan (kendiliğinden) abortus ile sonuçlanır. Spontan abortusların %80’i gebeliğin ilk 12 haftası içinde gelişir ve yaklaşık yarısının nedeni kromozomal anomalilerdir. Gebelik haftası ilerledikçe düşük ihtimali ve kromozomal anomali riski azalır. Bununla birlikte ilk trimester düşük sayısı arttıkça, kromozomal anomali oranıda artar.

Düşük riskini artıran durumlar:

Anne yaşı >35 ve <15
İleri baba yaşı
Gebelik sayısı
Daha önce düşük yapmış olmak
Ölü doğum öyküsü
Daha önce kromozomal anomalili yada yapısal anomalili doğum öyküsü
Ebeveynlerde genetik problem olması
Çoğul gebelikler
Doğumdan sonra 3 ay içinde gebe kalınması
Konjenital yada edinsel trombofili (pıhtılaşma sorunu)

Spontan abortusların en sık nedeni kromozomal anomalilerdir. Endokrin nedenler içinde diabetes mellitus, tiroid patolojileri, hiperprolaktinemi (süt hormonu fazlalığı), korpus luteum yetmezliğidir.

Bilinen düşük nedenleri

1. Rahim şekil bozuklukları

Unicorn rahim (tek köşeli), bikornual (iki köşeli) rahim, iki adet küçük rahim (didelfis), (uterus septus) rahimde perde olması gibi şekil bozukluklarında düşük riski %25-50 arasındadır.
Anatomik bozukluğu olanların %50’inde düşükler gelişmez. Cerrahi tedavi sonucunda %70-80’lere varan başarı mevcuttur.
Rahim içinde polip (normalden fazla büyümüş rahim dokusu) veya myom gibi sonradan gelişen patolojiler de abortus oranını artırırlar.
Rahim içinde RIA (rahim içi araç) olması ve bununla birlikte olan gebeliklerde de düşük oranı artar.
Asherman sendromu (rahim içi yapışıklığı) düşük oranını artıran rahim şekil bozukluklarındandır. Histeroskopik olarak rahim içi yapışıklıkları açılmalı ve RİA yerleştirilmeli 2-3 ay yüksek doz hormon tedavisinden sonra gebe kalınmalıdır.

Servikal Yetmezlik: Rahim ağzının bir gebeliği taşıyamıyacak kadar güçsüz, geniş ve dirençsiz olması durumuna servikal yetmezlik denir. Bununla birlikte en önemli tanı koydurucu kriter hastanın hikayesinde ikinci trimesterde veya erken üçüncü trimesterde ağrısız rahim ağzında açıklık olması ve tekrarlayan fetal kayıpların varlığıdır.

Genelde yetmezliğe bağlı doğumlar 18-22 haftada görülür.

Tanı: Transvajinal ultrasonla servikal uzunluk ölçülmesi ve serviksin kısaldığının veya hunileşme olduğunun tespiti de bir diğer tanı yöntemidir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte servikse yapılan müdahaleler (kürtaj, yakma veya konizasyon vb.) suçlanmaktadır.

Tedavi: Tedavide genel anestezi altında ortalama 5-10 dakika süren bir işlemle rahim ağzının rahim ile birleştiği yere bant şeklinde kalın bir dikiş materyali ile dikilerek torba gibi büzülür. Bu sütür Mc Donald sütürü olarak bilinir. Sütür daha önce yetmezlik tanısı almış, düşük yapmış, ultrasonda rahim ağzı kısalığı saptanmış hastalara önleyici olarak 12-14. haftalar arasında planlı olarak uygulanır. Acil durumlarda 28. gebelik haftasından önce ve doğum eyleminin başlamadığı durumlarda muayenede rahim ağzında açılma saptandığında veya rahim ağzında kısalma veya hunileşme olduğunda konulabilir. İşlem sonrası hasta bir gün hastanede takip edilir. Hafif kanama ve kasılmalar olabilir. Dikiş normal doğum yapacak hastalar için 37. haftada alınmalıdır. Sezaryenle doğum yapan hastalarınki ise sezaryenden sonra alınmalıdır.

Dikiş atılmaması gereken durumlar:

Doğum ağrısı varsa
Bebekte sakatlık varsa
Rahim içi enfeksiyon varsa
Amniyon zarı yırtılmışsa
Kanama mevcutsa

2. Annenin kronik hastalıkları

Tüberküloz
Hipertansif hastalıklar
Böbrek hastalıkları
Metabolik hastalıklar (Çölyak has.)
Kollejen doku hastalıkları (SLE)

Bunlar hem gebe kalmakta sorun oluşturmakta hem de gebelikte tekrarlayan düşüklere neden olabilmektedirler.

3. Endokrin hastalıklar

Tiroid ile ilgili problemler, kontrolsüz tip I şeker hastaları, Korpus luteum yetmezliği anomali ve düşük etmenleri arasında sayılabilirler.

4. İnfeksiyonlar

İnfeksiyonlar çok suçlanmalarına rağmen nadiren düşüğe neden olurlar. Toksoplazma, listeria, ureaplasma çok suçlanan ancak tekrarlayan düşükler dahil nadiren etken olan mikroorganizmalardır.

5. Psişik nedenler

Depresyon, psikoz, şizofreni sayılabilir.

6. Beslenme bozukluğu

Yetersiz beslenme ve gebelikte görülen aşırı kusma ve beslenememe ile giden durumlar düşüklere neden olmakla suçlanmışlardır.

7. Toksik nedenler ve ilaçlar

§ Sigara, çevre kirliliği, alkol, kafein, radyasyon, kurşun, arsenik, formaldehit, benzen zehirlenmesi düşük riskini artırmaktadır. Sigara (günde>15) düşük riskini 2 kat artırırken, alkol spontan abort ve sakatlık riskini artırmaktadır.

§ Günde 5 fincandan fazla kahve tüketilmesi düşük riskini artırmaktadır.

§ Anestezik gazlar ve azot protoksit spontan abort riskini artırır.

§ Doğum kontrol hapları, elektromanyetik alan ve kısa dalgalar ve ultrason düşük riskini artırmaz.

8. Darp ve operasyon

Annenin maruz kaldığı ciddi boyuttaki travmalar düşüğe neden olabilir. Operasyonun kendi düşüğe neden olmaz ama sonrasında karın zarı iltihabı gelişirse düşükler olabilir.

9. Yaşlı yumurta

Yumurtlamadan 4 gün önce ve 3 gün sonra yapılan cinsel ilişki sonrası oluşan embriyoda spontan düşük oranı yüksektir.

10. İmmünolojik faktörler

Tekrarlayan gebelik kayıplarının en sık nedeni idiopatiktir (nedeni bulunamayan). Ama bulunabilen sebepler içinde en sık görülen sebep immünolojik bozukluklardır. Antifosfolipid antikorları, antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülanı en sık bakılan ve sorun oluşturan immünolojik faktörlerdir. Bunlardaki bozukluk sonucu atar damar ve toplardamarlarda pıhtılaşmaya meyil artmakta ve bu da düşüğe neden olmaktadır.

11. Kalıtsal trombofililer (Pıhtılaşma bozuklukları)

Doğuştan bazı faktörlerde görülen eksiklikler sonucu oluşan bir tablodur. Bu faktörlerden en sık etkili olan ve takip edilenleri şunlardır: Antitrombin III, Protein C eksikliği, Protein S eksikliği, Faktör V Leiden mutasyonu, Hiperhomosistinemi. Bu faktörlerdeki bozukluk kanın pıhtılaşma mekanizmasını etkileyerek trombüs (pıhtı) oluşumuna yatkınlığı artırmaktadır. Bu durum gebe kadında tekrarlayan gebelik kayıplarına, erken gelişen preeklampsiye, plasenta ayrılmasına ve erken yaşlanmasına, rahim içi gelişme geriliği ve anne karnında ölümlere sebep olabilmektedir.

Tedavisinde düşük moleküler ağırlıklı kan sulandırıcı ajanlar kullanılır.

Düşüklerde tanı yöntemleri

Adet gecikmesi ve bunun ardından başlayan kanama düşüğü akla getiren ilk bulgulardır. Vakaların pek çoğunda olaya karın, kasık ağrısı veya bel ağrısı da eşlik eder. Kesin tanı laboratuvar testleri ve ultrason yardımı ile konur.
Kanama bulgusu ile gelen her gebeye mutlaka vajinal muayene yapılmalıdır. Spekulum muayenesinde rahim ağzında açıklık olması veya gebelik materyalinin rahim ağzından atıldığının görülmesi çok değerli ve kesin tanı koydurucu bulgulardır. Rahim ağzında açıklık yoksa sadece kanama söz konusu ise transvajinal ultrasonla gebelik kesesi, kesenin şekli, embriyonun varlığı ve varsa fetal kalp atımı değerlendirilmelidir.
Kandan b-HCG takibi de gebeliğin durumu hakkında bilgi verir. Giderek düşüş gösteren veya beklenildiği oranda artış göstermeyen b-HCG değerleri gebeliğin durumunun kötü olduğunun belirtisidir.
‘’KANAMASI OLAN BİR GEBEYE VAJİNAL MUAYENE VEYA ULTRASON YAPILIRSA DÜŞÜĞE NEDEN OLUR ‘’İNANIŞI TAMAMEN GERÇEK DIŞIDIR.

Düşüklerde tedavi yöntemleri

Düşük tehdidi olan hastalara aktivite kısıtlaması ve yatak istirahati önerilir. Yatak istirahati kanamanın azalması ve koyu bir renk almasına kadar devam etmelidir. Bu arada hastalar bol miktarda sıvı almayıda ihmal etmemelidirler. Çalışan gebeler kanama tamamen kesilene kadar işe gitmemelidirler. Tam yatak istirahati sağlanmalıdır. Hasta sadece yemek, tuvalet ve banyo ihtiyacı için ayağa kalkmalıdır.
Şiddetli kanamalarda hasta hastaneye yatırılarak takip edilmelidir.
İlaç olarak en sık kullanılan ilaç progesteron türevi ilaçlardır. Sebebi bilinmeyen düşükler tehdidinde ağızdan, vajinal veya iğne şeklinde kalçadan kullanılmaktadırlar. Progesteronun düşüğü engellediğine dair kesin veriler olmasada özellikle progesteron eksikliğinden dolayı risk altındaki hafif kanamalı gebelerde iyi sonuçlar vermektedir.
Düşük tehdidi dışındaki tüm olgularda yapılacak tek tedavi yöntemi küretajdır.
Septik abort olgularında müdahaleden önce damar yolundan güçlü antibiyotik tedavisi başlanmalı ve küretaj daha sonra gerçekleştirilmelidir.

Düşük sonrası neler olur?

Düşük sonrası kanama 7-10 gün kadar sürebilir. Kürtaj yapılmışsa bu süre 3-4 gün kadar olabilir. Genellikle bir hafta kanama için ortalama süredir.
Kan uyuşmazlığı olan çiftlere 72 saat içinde Rheogam iğnesi yapılmalıdır.
Düşük sonrası 2-3 hafta cinsel ilişki olmamalıdır.
Adet kanamanız düşük veya kürtajdan 4-6 hafta sonra başlayacaktır.
Yeni bir gebeliği denemeden önce en az 3 ay korunulmalıdır, yoksa diğer gebelikte de düşük ihtimali artmaktadır.
Düşük veya kürtaj materyalinin patolojik incelemesi genellikle düşük sebebi hakkında bilgi vermez. Ancak üzüm gebeliği, dış gebelik durumlarında yardımcı olabilir.
Erken gebelik düşüklerinin en önemli nedeni kromozom anomalileri olduğundan düşük materyalinin genetik incelenmesi sonuç verebilmekle beraber tek bir sefer düşük yapan hastalarda yaklaşımı değiştirmeyeceği ve yaygın bir yöntem olmadığı için rutin uygulanmamaktadır.

Düşükler (Abortus) ve Tekrarlayan Düşükler