Jinekolojide Tanısal Yöntemler

Biyopsi

Şüpheli alanlardan veya çıplak gözle görülen oluşumlardan parça alınması işlemidir. Yeni büyütme teknikleri (kolposkopi)şüpheli alanların belirlenmesini sağlar. Kanserden şüphelenildiği veya hastalığın adının konamadığı durumlarda yapılır. Alınan doku patolog tarafından incelenerek tanı konur.

Servikal Biyopsi

Rahim ağzından parça alma. Smear sonucu normal olmayan hastalarda kesin tanıyı koymak için yapılır. Kolposkopi eşliğinde yapılması biyopsinin doğru yerden alınması açısından önemlidir.

Muayenehane koşullarında yapılabilir ve anestezi gerektirmez. Ancak hastada pıhtılaşma sorunu varsa veya rahim ağzının kanayabileceğinden şüphelenilirse hastanede yapılması uygun olur.

Servikal biopsiden sonra vajen yıkanmamalı, tampon kullanılmamalı ve cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır.

Endometrium Biyopsisi

Rahim içi dokusunun örneklenmesidir. Tanı, aynı zamanda tedavi amaçlıdır. Aşırı kanamalarda, tedaviye yanıt vermeyen kanamalarda, menopoz sonrası kanamalarda, polip veya kanser şüphesi olanlarda yapılır. Pipel veya D&C biyopside kullanılan yöntemlerdir.

Muayenehane koşullarında yapılabilir. Anestezi gerekmez. Ancak hasta aşırı heyecanlı ise, menopoz sonrası kanamsı varsa, daha önce konizasyon  yapılmışsa anestezi altında yapılması gerekebilir.

Vulva Biyopsisi

Genital bölgenin deri ile kaplı dış yüzeyi vulva diye isimlendirilir. Özellikle menopoz sonrası uzun süren kaşıntılarda veya her yaşta olabilen ama tedaviye yanıt vermeyen kaşıntılarda, gözle tanı konamayan oluşumların adı konması amacı ile yapılır.

Lokal anestezi ve muayenehane koşulları yeterlidir.

Kuldosentez

Karın içi boşluğunda kan veya iltihap varlığını ortaya koymak, iltihaptan kültür almak amaçlı yapılır.Vajen kubbesinden enjektör yardımı ile karın içi boşluğa ulaşılarak sıvı çekilir

Kültür

Enfeksiyona sebep olan mikroorganizmanın saptanması ve buna uygun antibiyotiği  belirlemek amaçlı yapılır.

Servikal Konizasyon

Rahim ağzının cerrahi operasyonla huni (koni) şeklinde çıkarılmasıdır. Hem tanı hem de tedavi yöntemidir.Ameliyathane koşullarında ,genel anestezi altında bistüri (bıçak) ile yapılmalıdır. Bu yüzden soğuk konizasyon da denir. Hamilelere ise Leep koterle sıcak konizasyon yapılmalıdır.

Soğuk konizasyon düşüklere sebep olabilir.

Smear de ilerde kanser olabilecek hücrelere rastlandığında, kanser hücre içinde sınırlı ise şüpheli lezyonun rahim kanalına yayıldığından şüpheleniliyorsa konizasyon  tanı ve tedavi amaçlı yapılır.

Bu işlemde ortaya çıkabilecek sorunlar:

• Kanama
• Enfeksiyon
• Yetersiz doku çıkarılması sonucu ,çıkan parçaların sınırında şüpheli hücrelere rastlamaktır.Cerrahi sınırlar temiz olmalıdır.
• Gebelikte rahim ağzı yetmezliğine ve buna bağlı düşüklere sebep olabilir.(servikal yetmezlik )

Leep

Sıcak konizasyon da denir. Soğuk konizasyondan daha kolay bir yöntemdir. Smear i normal olmayan, kanser öncüsü hücrelere rastlanıldığı durumlarda kesin tanıyı koymak ve tedavi etmek amaçlı yapılır. Lazerden daha yeni bir teknoloji olan LEEP Loop Electrosurgical Excision Procudure cümlesinin kısaltılmış halidir.

Elektrocerrahi ile halka şeklinde doku çıkarma işlemidir. Alet elektrik ile çalışan halka şeklinde ince bir telden oluşur.

Pap Smear Testi Kimlere Yapılır?

PAP smear testi normal olmayan hastalara uygulandığı gibi rahim ağzını yakma, dondurma  gibi tedavilerin de yerini almıştır. Dokuyu tahrip etmeden çıkardığı için tanıyı doğrulama olanağı da sunar.

Pap Smear Testi Nasıl Yapılır?

Muayenehane şartlarında genel veya lokal anestezi ile yapılır. İşlem sonrası yatış gerekmez ve hasta rutin hayatına dönebilir. 5- 10 dakikalık bir işlemdir, işlem öncesi hazırlık yapmaya gerek yoktur.

• İşlem sonrası ağrı çok nadir hissedilir, adet sancısı tarzındadır. Ağrı kesicilere yanıt veriri.
• Enfeksiyon çok nadirdir.
• Genelde koyu kahve bir akıntı veya az miktarda kanama olur. 15- 20 gün kadar sürebilir. Ama hiçbir zaman adet kanaması kadar olmamalıdır.
• İşlem sonrası 3 hafta kadar ağır egzersiz yapılmamalı, havuz ve denize girilmemeli
• 3- 6 hafta kadar ilişkiye girilmemeli
• 3- 6 hafta tampon kullanılmamalı
• Gebelik sırasında bile güvenle yapılabilir
• Düşüklere sebep olmaz

Kontroller

• İlk kontrol 2 hafta sonra yapılır, sonraki kontrol tarihi duruma göre ayarlanır. Amaç rahim ağzının iyileşmesinin takibidir.
• Durumun tekrarlayıp tekrarlamadığını değerlendirmek için ilk smear 3 ay sonra alınmalı, 2 yıl boyunca da 3 ayda bir smear tekrarlanmalıdır.

Dilatasyon ve Kürtaj

Endometrium biopsisi yapılırken kullanılan yöntemdir. Bunun dışında gebeliğin boşaltılmasında , ipi kopmuş veya içeriye kaçmış spiralin ve endometrial poliplerin çıkarılmasında yapılır.Daha çok tedavi yöntemidir. Probe küretaj da denir . Rahim içi dokusu ile beraber rahim kanalı dokusunun da  örneklenmesine ise fraksiyone küretaj  dır. Ağrılı bir işlem olduğu için genel anestezi altında yapılması uygundur.

Kolposkopi

Kolposkopi, uzaklığı odaklayabilen lense sahip düşük güçteki mikroskopla serviksin (rahim ağzının ) büyütme altında incelenmesidir.Genellikle çıplak gözle görülen bir lezyon olmadığı halde anormal pap smeari olan kadınlarda serviksi değerlendirmek amacıyla yapılır.Kolposkopide saptanan şüpheli alandan biopsi alınır.Ayrıca vulva ve vajenin değerlendirmesinde de kullanılır.

Histerosonografi

Rahim içi boşluğun salin ( bir çeşit tuzlu su ) ile doldurulmasından sonra ultrasonla incelenmesidir. Amaç rahim boşluğundaki yer kaplayan polip, perde, myom gibi oluşumları daha iyi görüntülemektir.

Histeroskopi

Kamera ile rahim kanalını, rahim boşluğunu ve tüplerin ağzının görülmesini sağlayan tanı amaçlı bir yöntem olduğu gibi  tedavide de kullanılan bir yöntemdir. .Tanı amaçlı kısa süreli histeroskopi  muayenehanede anesteziye gerek olmadan yapılır. Buna ofis histeroskopi denir.

Anormal kanamalarda, rahim içi yapışıklıklarda, rahim içindeki perdelerin açılmasında, gömülü veya kopmuş spiralin, poliplerin ve bazı myomların çıkarılmasında  kullanılır.

Histeroskopi ile müdahale yapılacak ise ameliyathanede ve genel anestezi ile yapılmalıdır.

Aşırı kanamalarda histeroskopi ile ablasyon  yapılır. Bu yöntem genelde menopoz öncesi hanımlarda ve kanamanın kansere bağlı olmadığı durumlarda yapılır. Bu işlemde rahim içi dokusu yakılır. Kadın bu işlem sonrası menopoza girmediği halde ya hiç adet görmez ya da çok az kanaması olur.Bu durum sağlık açısından bir problem teşkil etmez.Güvenilir bir tedavi yöntemidir.

Laparoskopi

Laparoskopi, göbek deliğinden kamera sokulara karın içi dokusunun gözlenmesi ve bir takım cerrahi müdahalelerin yapılmasıdır. Yani hem tanı hem tedavi amaçlıdır. Ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında yapılır. Kullanım alanı gün geçtikçe artmaktadır.

Ameliyat sonrası karında şişlik ve gazın diyaframı uyarması sonucu sağ omuz ağrısına sık rastlanır.

Mesane, kalın barsak, büyük damar yaralanmaları çok nadir görülen komplikasyonlarıdır.

Radyografi

Röntgen; günümüzde en sık karın içine kaçmış spiralin yerinin belirlemek amacı ile kullanılır.

HSG (Histerosalpingografi) Nedir?

En sık kullanılan ve işe yarayan radyolojik tanı yöntemidir. Rahim boşluğu ve tüpler hakkında değerli bilgiler verir. En çok tüplerin açık olup olmadığını değerlendirmek için çekilir. Uygun günler adet bitiminden yumurtlama gününe kadar olan süredir. Çekim sonrası hastaların gebe kalma olasılığı artar. Anesteziye ihtiyaç yoktur.

Pap Smear Testi

Pap smear testi rahim ağzı (serviks) kanseri taramasında ve öncü lezyonları yakalama amaçlı kullanılır. George Papanicolau tarafından geliştirildiği için bu ismi almıştır. PAP smear, yaygın tarama amaçlı kullanımı 1950 den sonra başlamıştır. Serviks kanserinin dokulara tam yerleşmeden çok uzun süre öncü olarak kalması PAP smear i ideal bir tarama sistemi olarak karşımıza çıkarmaktadır. Ayrıca ucuz ve acısız bir yöntemdir ve tanı konulduğu takdirde etkin tedavi yöntemleri vardır. Böyle oluncada serviks kanseri görülme sıklığı 8/100.000 e düşmüş ve burada kalmıştır. Serviks kanseri halen üçüncü dünya ülkelerinde en sık ölüm sebeplerinden biri olmaya devam etmektedir. Yeni tanı konulan hastaların % 50’ si nin hiç smear yaptırmamış olması ,% 10 unun ise son 5 yıl içinde tekrar test yaptırmadıkları saptanmıştır.

Vücut dokularının sürekli yenilenmesi ile her gün binlerce hücre dökülmektedir. Smear testi, serviksten dökülen ve akıntıya karışan bu hücrelerin incelenmesi esasına dayanır. Servikal kanaldan (rahim ağzı ve kanalı) bir fırça yardımı ile alınan akıntı, lam olarak adlandırılan cama sürülür ve alkolle fikse edilir. Bunun için en çok saç spreyleri kullanılır. ( Merak edipte soramadıysanız 🙂 ) Daha sonra patolog tarafından özel olarak boyanarak incelenir.

• Smear alınmadan önce 24 saat önce cinsel ilişkide bulunulmaması testin güvenirliğini arttırır.
• Şiddetli bir vajinal enfeksiyon varsa tedavi sonrası alınmalıdır.
• Son 72 saat içinde vajinal duş, tampon ve vajinal ilaçlar kullanılmamış olmalıdır.
• Kanama olmamalı.
• Adet bitiminde 3-10 gün sonrası değerlendirme için daha uygundur.
• İdeal olan gebe kalmadan önce smear testini yaptırmaktır. Fakat uzun süre içinde bu test yapılmadıysa smear gebelikte de yapılır.
• Servikal kanser gelişmesi için HPV (Human papillom virüs ) ile enfeksiyon gerekli bir faktördür, fakat HPV ile enfekte olan birçok kadında servikal anormallik gelişmemektedir. ! Cinsel ilişki sırasında HPV kolayca bulaşır. Birçok kadında ,özellikle genç kadınlarda etkin bir immün yanıt ( kuvvetli bağışıklık sistemi yanıtı ) ve vücut enfeksiyonu tamamen ortadan kaldırır.( 8-24 ay içinde ) Servikal kanser HPV enfeksiyonu süren hastalarda meydana gelir ve gelişimi uzun yılları alır.
• Şu an için önerilen ilk cinsel ilişkiden 3 yıl sonra veya 21 yaşından sonra taranmaya başlanmasıdır. Serviks kanserlerinin % 25 i 65 yaş üzerindedir, ayrıca serviks kanserinden ölen kadınların % 40-50 si de 65 yaş üzerindedir.Bu yüzden 65 yaş üstünde taramaya devam edilip edilmemesi konusunda bir fikir birliği yoktur.Ayrıca bu yaş grubunda normal bir smear testi sonrası anormal hücre gelişimi çok nadirdir. Ve kanser gelişen olguların çoğu smear yaptırmayanlardır. 70 yaş üzerinde ve son 10 yıl içinde arka arkaya 3 normal sonuç varsa taramaya ara verilebilir.

CIN II/III ( HGSIL) nedeniyle histerektomi ( rahmin komple çıkarılması ) yapılan kadınlarda tarama 4-6 ayda bir yapılmalı ve ameliyat sonrasında 18-24 ay içinde 3 normal sonuç varsa test araları uzatılabilir. CIN ( LGSIL veya HGSIL ) nedeni ile histerektomi olan kadınlar takip edildiğinde 2. yılda anormal sitoloji sonucu 0,7 /1000 iken 20 yılın sonunda % 96,5’ u normal hale gelmektedir.

Pap smear testi yerine bazı yöntemler geliştirilmiştir. Biri PAP sure diğeri ise ThinPrep dir. ThinPrep hücre anormalliklerini saptamada en hassas yöntemlerden biridir.

Smear takibinde kanser açısından yüksek riskli grup

• Sigara kullananlar
• Poligamik (çok eşli) kadınlar
• İlk cinsel ilişkisini genç yaşta yaşayanlar
• HPV ve HIV enfeksiyonu olanlar
• DES e maruz kalanlar

Pap Smear Testi Kullanımı (Eski öneriler)

Cinsel ilişki başlangıcı-65 yaş arası: Düzenli aralıklarla PAP smear testi

Risk faktörü olmayan bayanlarda: Her 1-3 yılda bir yapılabilir.

Bir yıl ara ile yapılan normal 2 testten sonra 2-3 yılda bir

Bazılarına her yıl

Histerektomi (rahmin ameliyatla çıkarılması): Kanser veya kanser öncüsü bir lezyon için yapılmışsa veya serviks (rahim ağzı ) çıkarılmadıysa yıllık testlere devam edilir.

İyi huylu nedenlerle rahim ağzı da çıkarılmışsa

Devam etmeye gerek yoktur.

65 yaş üzeri ve geçmişte sürekli normal testi olanlar: Fikir birliği yoktur, devam edilmeyebilir

İmmün sistemi baskılanmış olanlar: 1 yıldan daha sık

ACOG 2003 Servikal Tarama Önerileri

(Amerikan obstetri ve jinekoloji cemiyeti)

• Ergenlik döneminde ilk ilişkiden 3 yıl sonra başlanmalı, fakat 21 yaşından sonraya kalınmamalıdır
• 30 yaş ve altındaki kadınlar yıllık PAP testleri ile takip edilmeli. 30 yaş üzerindeki kadınlarda 3 veya daha fazla ardışık negatif test sonucu varsa 2-3 yılda bir takip edilebilirler. Fakat yukarda bahsettiğimiz risk faktörleri varsa senelik kontrollere devam edilmelidir
• HIV ile enfekte olanlar tanı sonrası ilk yıl iki defa, ardından yıllık takipler yapılmalıdır.
• CIN II/III ( HGSİL) veya servikal kanser nedeni ile tedavi olanlar yıllık takipler yapılmalıdır.
• ACOG üst sınır olarak 70 yaşı önermekte, fakat geçmişte cinsel aktif, birden fazla partneri olan (seksüel eş ) ve daha önce anormal test sonucu olanlarda rutin yıllık taramaya devam edilmelidir.
• Kanser olmayan nedenlerle histerektomi olmuş ve daha önce test sonuçları normal gelenlerde rutin tarama yapılmayabilir,
• Histerektomi öncesi CIN II veya III (HGSİL) olan olgularda yıllık taramaya devam edilmeli, en az 3 normal sonuçtan sonra tarama testine baktırılabilir

BETHESDA Rapor Sistemi Sonuç Ve Değerlendirmesi

CIN: Cervikal intraepithelial neoplasia

LGSIL: Low grade squamous intraepithelial lesion ( CIN I )

HGSIL: High grade squamous intraepithelial lesion (CIN II ve III )

ASCUS: Atypical squamous cells of undetermined significance

THİN PREP

Klasik yöntemin duyarlığını artırmak için geliştirilmiş yöntemlerden biridir. Klasik yöntemde hücrelerin bir kısmı fırça üstünde kalmaktadır.

Bu yöntemde ise fırça taşıma kabındaki sıvının içine atılır. Kan ve salgılar bu sıvıdan uzaklaştırıldıktan sonra hücreler incelenir.

Thin prep değerlendirme için sınırlı derecede yeterli grubunu % 97, değerlendirme için yetersiz grubunu da % 63 oranında azaltır LGSIL lezyonlar thinprep ile % 3.6 oranında iken klasik yöntemle % 0.98 oranındadır. HGSIL ise thinprep le % 1 iken klasik yöntemle %0.3 civarındadır. ASCUS grubunda % 54 oranında azalma görülür. Klasik yöntemle karşılaştırıldığında thinprep yöntemi LGSIL ‘ leri % 36-200,

HGSIL ‘ leri %26-103 oranında daha fazla tanı koyabilmekte ve yanlış negatifleri azaltmaktadır.

HPV TİPLEMESİ (HYBRİD CAPTURE)

HPV tiplendirmesi serviks kanseri tarama sistemlerinin bir parçası olmaya başlamıştır. Şu anda rutin kullanımı sınırlıdır. (ASCUS). Bu sistem ile diğer organizmaların da DNA ları saptanabilmektedir. Bu yöntemle yüksek riskli sayılan HPV tipleri ( 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 ) ve düşük riskli sayılan ( 6,11,42,43,44 ) belirlenebilmektedir.

HPV tiplemesinin 3 kullanım alanı vardır

• ASCUS olan hastalar
• HGSIL ve mikroinvaziz karsinomların tedavi sonrası takibinde
• Taramada

Thinprep ile beraber çalışıldığında hybrid capture sisteminin düşük gradeli lezyonların % 87, yüksek gradeli lezyonların % 95 kadarını yakalayabildiği gösterilmiştir. Fakat unutulmamalıdır ki kansere doğru ilerleme yüksek riskli HPV enfeksiyonunun devamı ile olur. Bu nedenke 6 ay sonra tekrar tiplemenin yapılması önerilir.

LGSIL veya HGSIL gelenlerde HPV DNA bakmanın çok anlamı yoktur, çünkü bunlar % 80

nin üzerinde HPV ile birliktelik göstermektedir. HPV pozitifliği yaşa bağımlı olarak değişebilmektedir. Genç kadınlarda daha sık pozitiflik saptanır,fakat bunların çoğu geçici enfeksiyonlardır. Bu nedenle HPV + sitoloji kullanımı 30 lu yaşlardan sonra önerilmektedir. Hem HPV hem de sitolıji negatif 30 yaş üzerindeki kadınlarda test sonrasındaki 3-5 yıl içinde CIN II ve III saptama olasılığı tek başına smear ile takip edilenden daha düşüktür.

PAP SURE

Direk görüntüleme yöntemi ile beraber PAP smear ın alınmasına PAPSURE denir.
ASCUS a genel olarak bakıldığında ortalama olarak prepatların % 2.9 unda görülür. Fakat bu hastaların % 5-10 kadarında altta yatan HGSİL bulunabilmektedir. ASCUS ların başka bir önemi de HGSIL lerin 1/3 nün bu grupt a görülmesidir. Bu grupta HPV tiplemesi yapılır.

ASCUS un değerlendirilmesi

ASCUS  HPV tiplemesi % 40 yüksek riskli HPV (+) Kolposkopi

ASCUS  HPV tiplemesi % 60 yüksek riskli HPV (-) 6 ay sonra smear ve HPV tiplemesi tekrarlanır.

6 ay sonra smear ve HPV tiplemesi tekrarında üç sonuç olabilir:

1. Anormal smear veya ASCUS ve HPV (+) hastalar Kolposkopi
2. Normal smear Rutin yıllık takip
3. ASCUS ve HPV negatif hastalar Rutin yıllık takip